anamnestický dotazník
- vytisknout, ručně vyplnit, přinést k prvnímu vyšetření
Anamnestický dotazník
Jméno/příjmení dítěte …………………………………………………………………………………………………………....
rodné číslo ………………………………………………………………………………………………….
Jméno dětského lékaře ………………………………………………………………………………..
Jméno/příjmení matky…………………………………………………………………………………..
datum narození …………………………………………………………………………………………..
nejvyšší dosažené vzdělání …………………………………………………………………………….
povolání…………………………………………………………………………………………………….
Jméno/příjmení otce…………………………………………………………………………………….
datum narození …………………………………………………………………………………………..
nejvyšší ukončené vzdělání……………………………………………………………………………..
povolání…………………………………………………………………………………………………….
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Otěhotnění
- asistenční reprodukce
- přirozená cesta
- Těhotenství
- normální
- rizikové
- pořadí
- užívání léků během těhotenství ANO NE
- Porod
- spontánní
- předčasný
- po termínu
- indikovaný
- záhlavím - koncem pánevním - jiná poloha - císařský řez - komplikace
porodní hmotnost ……………..g porodní délka …………………...cm
- Poporodní adaptace
- dítě plakalo ihned po porodu ANO NE
- dítě bylo kříšeno ANO NE
- dítě mělo obtočený pupečník ANO NE
- dítě bylo umístěno v inkubátoru ANO NE
- dítě mělo novorozeneckou žloutenku ANO NE
- dítě bylo propuštěno po ……………. dnech
- Kojení
- dítě bylo kojeno ANO NE počet ……………………. dnů/měsíců/roků
- dítě sálo dobře líně bylo spavé nesálo
- přechod z tekuté stravy na pevnou dobrý špatný od kdy………………
- chuť k jídlu dobrá špatná
- Spánek v kojeneckém věku
- klidný
- neklidný
- dítě nápadně tiché
- spavé
- Spánek v současné době
- klidný
- neklidný
- noční děsy
- náměsíčnost
- dítě spí samo v místnosti
- spí s rodiči v místnosti
- spí s rodiči v posteli
- dítě v noci přechází k rodičům
- dítě spí se sourozencem v místnosti
- Hygienické návyky
- dítě nosí pleny ve dne v noci
- pleny již nenosí
- dítě se pomočuje ve dne v noci
- Vývoj motoriky
- leze od …….. měsíce
- samostatně chodí od ………měsíce
- dítě je obratné méně obratné neobratné
- dítě bylo rehabilitováno ANO NE jak dlouho ………….
- Sluch
- slyší dobře
- slyší špatně
(v jakých situacích)............................................................................................
- Vývoj řeči
- normální
- opožděný
- řeči rozumí
- řeči nerozumí
- 1. slova v ………. měsíci
- 1. věty v ……….. letech
- vypráví od ………… let
- slovní zásoba velká střední malá
- tendence k mluvení velká střední malá
- dítě koktá ANO NE
v jakých situacích:
…………………………………………………………………………………………..
- Lateralita
- pravák
- levák
- používá obě ruce
- přecvičování ANO NE
- Prodělaná onemocnění
- zánět cest dýchacích ANO NE
- zánět středního ucha ANO NE
- zvětšená nosní mandle ANO NE
- operace nosní mandle ANO NE
- záněty krčních mandlí ANO NE
- operace krčních mandlí ANO NE
- alergie ANO NE
- hospitalizace ANO NE
PROČ …………………………………………………
- operace ANO NE
- úrazy ANO NE
- podstřižení podjazykové uzdičky ANO NE
- Dítě je (bylo) v péči této ambulance
- foniatrické ANO NE
- logopedické ANO NE
- neurologické ANO NE
- psychologické ANO NE
- psychiatrické ANO NE
- Dítě je (bylo) v péči
- SPC ANO NE
- PPP ANO NE
- Dítě je zařazeno do kolektivu
- jesle ANO NE OD KDY…………….
- MŠ ANO NE OD KDY…………….
- ZŠ ANO NE OD KDY ……………
- Adaptace na zařízení
- dobrá
- špatná ZLEPŠENÍ OD KDY ………
- Rodinná anamnéza
- opožděný vývoj řeči ANO NE
U KOHO Z RODINY……………………………….
- poruchy učení ANO NE
U KOHO Z RODINY……………………………….
- špatná výslovnost ANO NE
U KOHO ………………………………..
- logopedická péče ANO NE
U KOHO ……………………………….
- vada sluchu ANO NE
U KOHO ………………………………
- opožděný vývoj motoriky ANO NE
U KOHO …………………………….
- koktavost ANO NE
U KOHO …………………………….
- epilepsie ANO NE
U KOHO …………………………….
- mentální opoždění ANO NE
U KOHO …………………………….
- leváctví ANO NE
U KOHO …………………………….
- alergie ANO NE
U KOHO ……………………………
- jiná onemocnění ANO NE
U KOHO ……………………………..
V Praze dne ……………………………..
…………………………………………………………………………..
Jméno/příjmení zákonného zástupce hůlkovým písmem a podpis