PhDr. Jana SCHAEFEROVÁ

LINGUA s.r.o

ičo 24236276, ičz 09478000



OBJEDNÁVÁCÍ a OMLUVNÉ SMS posílat na TEL. 606 494 603
TEL. KONZULTACE na TEL. 606 494 603


janaschaeferova@email.cz

anamnestický dotazník 

 - vytisknout, ručně vyplnit, přinést k prvnímu vyšetření

Anamnestický dotazník 

 

Jméno/příjmení dítěte …………………………………………………………………………………………………………....

 

rodné číslo ………………………………………………………………………………………………….  

 

Jméno dětského lékaře  ………………………………………………………………………………..

                                                        

 

Jméno/příjmení matky…………………………………………………………………………………..

                                                                 

datum narození …………………………………………………………………………………………..

 

nejvyšší dosažené vzdělání …………………………………………………………………………….

 

povolání…………………………………………………………………………………………………….

 

Jméno/příjmení otce…………………………………………………………………………………….

 

datum narození …………………………………………………………………………………………..

 

nejvyšší ukončené vzdělání……………………………………………………………………………..

 

povolání…………………………………………………………………………………………………….

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

  1. Otěhotnění   
  • asistenční reprodukce     
  • přirozená cesta

 

  1. Těhotenství     

  

  • normální          
  •   rizikové
  •   pořadí             

 

  • užívání léků během těhotenství  ANO  NE

 

  1. Porod   

      

  •     spontánní       
  •     předčasný       
  •     po termínu      

 

  •     indikovaný    
  •     záhlavím - koncem pánevním - jiná poloha - císařský řez - komplikace

                            porodní hmotnost ……………..g    porodní délka …………………...cm

 

  1. Poporodní adaptace     

 

  •   dítě plakalo ihned po porodu                    ANO           NE 
  •   dítě bylo kříšeno                                       ANO           NE
  •   dítě mělo obtočený pupečník                   ANO           NE
  •   dítě bylo umístěno v inkubátoru               ANO           NE
  •   dítě mělo novorozeneckou žloutenku      ANO           NE
  •   dítě bylo propuštěno po ……………. dnech

 

  1. Kojení        

 

  • dítě bylo kojeno  ANO        NE     počet ……………………. dnů/měsíců/roků 
  • dítě sálo           dobře            líně             bylo spavé              nesálo   
  • přechod z tekuté stravy na pevnou    dobrý     špatný      od kdy………………
  • chuť k jídlu     dobrá        špatná

 

  1. Spánek v kojeneckém věku 

     

  • klidný      
  • neklidný      
  • dítě nápadně tiché    
  • spavé

 

  1. Spánek v současné době   

     

  • klidný       
  • neklidný      
  • noční děsy       
  • náměsíčnost
  • dítě spí samo v místnosti     
  • spí s rodiči v místnosti    
  • spí s rodiči v posteli 
  • dítě v noci přechází k rodičům     
  • dítě spí se sourozencem v místnosti  

 

 

 

  1. Hygienické návyky  

      

  •   dítě nosí pleny     ve dne          v noci         
  •   pleny již nenosí
  •   dítě se pomočuje         ve dne          v noci

 

 

  1. Vývoj motoriky 

     

  •   leze od …….. měsíce         
  •   samostatně chodí od ………měsíce
  •   dítě je obratné    méně obratné    neobratné
  •   dítě bylo rehabilitováno     ANO      NE     jak dlouho ………….

 

 

  1. Sluch     

       

  •   slyší dobře             
  •   slyší špatně 

  (v jakých situacích)............................................................................................

 

  1. Vývoj řeči    

  

  • normální       
  • opožděný     
  • řeči rozumí    
  • řeči nerozumí
  • 1. slova v ………. měsíci     
  • 1. věty v ……….. letech       
  • vypráví od ………… let
  • slovní zásoba                      velká          střední          malá
  • tendence k mluvení             velká          střední          malá
  • dítě koktá                              ANO           NE       

                       v jakých situacích:

…………………………………………………………………………………………..

 

  1. Lateralita   

  

  • pravák     
  • levák      
  • používá obě ruce   
  • přecvičování      ANO        NE

 

  1. Prodělaná onemocnění   

 

  • zánět cest dýchacích                        ANO         NE
  • zánět středního ucha                        ANO         NE
  • zvětšená nosní mandle                     ANO         NE
  • operace nosní mandle                       ANO        NE
  • záněty krčních mandlí                       ANO         NE
  • operace krčních mandlí                     ANO        NE
  • alergie                                                ANO        NE

 

 

  • hospitalizace                                      ANO        NE       

                        PROČ …………………………………………………

  • operace                                               ANO       NE
  • úrazy                                                   ANO       NE
  • podstřižení podjazykové uzdičky        ANO        NE

 

 

  1. Dítě je (bylo) v péči této ambulance  

 

  •       foniatrické               ANO           NE
  •       logopedické            ANO            NE
  •       neurologické           ANO            NE
  •       psychologické         ANO           NE
  •       psychiatrické           ANO           NE

 

  1. Dítě je (bylo) v péči       

            

  •                 SPC                          ANO           NE
  •                 PPP                          ANO           NE

 

  1. Dítě je zařazeno do kolektivu  

 

  • jesle         ANO     NE    OD KDY…………….
  •           ANO     NE   OD KDY…………….
  •             ANO     NE   OD KDY ……………

 

  1. Adaptace na zařízení       

           

  • dobrá      
  • špatná       ZLEPŠENÍ OD KDY ……… 

 

  1. Rodinná anamnéza

 

  • opožděný vývoj řeči           ANO       NE        

U KOHO Z RODINY……………………………….

 

  • poruchy učení                     ANO       NE       

 U KOHO Z RODINY……………………………….

 

 

  • špatná výslovnost              ANO       NE  

 U KOHO ………………………………..  

 

    

  • logopedická péče               ANO       NE       

  U KOHO ……………………………….

 

  • vada sluchu                        ANO       NE        

  U KOHO ………………………………

 

  •   opožděný vývoj motoriky  ANO       NE         

   U KOHO …………………………….

 

  •   koktavost                            ANO       NE       

   U KOHO …………………………….

 

  •   epilepsie                              ANO      NE         

   U KOHO …………………………….

 

  •     mentální opoždění              ANO      NE          

    U KOHO …………………………….

 

  •     leváctví                                ANO       NE 

    U KOHO …………………………….

 

  •     alergie                                 ANO      NE   

     U KOHO ……………………………

     

  •     jiná onemocnění                 ANO       NE     

    U KOHO ……………………………..

 

 

 

V Praze dne ……………………………..

 

 

 

…………………………………………………………………………..

Jméno/příjmení zákonného zástupce hůlkovým písmem a podpis